Posteado por: amartinoro | mayo 31, 2010

Argumentos en favor de la intervención estatal en la sanidad (comentario a Mateo Escobar)

Ramón Mateo Escobar en su blog Cuaderno de un cuasieconomista acaba de publicar un post en relación a mis comentarios sobre el artículo de Gabriel en favor del copago sanitario del 100%. En él explica las razones por las que se justifica la intervención pública en el sector sanitario, entre las que destaca el problema de la selección adversa y la información asimétrica, además de las externalidades. Creo que es muy buen complemento/ilustración de lo que decía de que son éstos los argumentos con los que hay que tratar.

Iba a dejar un comentario en su blog, pero me ha salido demasiado largo, por lo que lo descargo aquí.

Primero aclarar que el post tenía un objetivo muy limitado, que era hacer una especie de toque de atención a un artículo liberal sobre el sistema sanitario para que se tengan en cuenta, en los artículos que se escriben (ya que sé que sí se conocen muy bien esos argumentos), los argumentos reales que se lanzan a favor de la regulación/intervención en el sector. No tengo ni el conocimiento ni la experiencia suficientes como para tratar el tema de la salud con rigor, por lo que mi pretensión con el post era muy modesta y concreta. Tampoco pretendo entrar en un debate sobre el tema del que no sabría salir (las cosas claras desde el primer momento :) )

Con todo me ha parecido interesante la anotación, y refleja lo que decía: que lo que planteas son los argumentos reales que deben considerarse. Seguramente la reacción de Mateo Escobar (y la de muchos otros) al artículo habría sido que éste no trata las cuestiones fundamentales sobre las que se apoya la intervención. Nuevamente, añadamos el caveat de que era un artículo de divulgación.

No me resisto a hacer algunos breves comentarios:

En el caso de contagio sí puede haber externalidades, pero no en muchos otros casos relacionados con la salud donde los beneficios/costes son privados. Lo del caso de contagio sería para unos casos particulares, no para todos. Aunque luego se puede hacer el argumento de que gente más saludable tiene repercusiones externas y favorables para el resto de la sociedad, pero esto lo veo rebuscado y no suficientemente justificado.

En el caso de los más necesitados, que es donde centras la cuestión del contagio y las externalidades, me quedo con lo que decía en el post citando a Calzada.

Aun así, tampoco creo que la existencia de externalidades por sí misma haga imposible un buen funcionamiento del sector privado en la realidad, si se le deja funcionar. Hay casos que lo muestran. La imaginación de las personas a veces sobrepasa en mucho la de los economistas, y los primeros son capaces de llegar a soluciones que los segundos considerarían imposibles con sus irrealistas modelos. Sobre este tema, y en general sobre la teoría de los fallos del mercado, tengo un artículo publicado, por si puede interesar.

Quizás algo análogo podría decirse en relación a los problemas que mencionas de selección adversa. Si se toma un análisis dinámico, donde no solo se tenga en cuenta un punto presente del tiempo, se podría argumentar que las ineficiencias presentes son incentivos para corregirlas en el futuro, para que los empresarios y consumidores busquen formas de resolver esos problemas. En un análisis dinámico también podría tenerse en cuenta la reputación de los oferentes, médicos y aseguradoras (el boca a boca…).

Por otro lado, pienso que la información es prácticamente siempre asimétrica, ya que ésta está dispersa entre los distintos agentes económicos. Claramente el que te vende el coche sabe mucho más que el interesado en comprarlo. Análogo para el caso de la sanidad.

Sobre este tema, interesante esta cita:

En general, si todo demandante debiera estudiar y conocer la especialidad que ha estudiado el oferente, la especialización y la consiguiente división del trabajo carecerían de sentido. En este contexto, la estructura económica se derrumbaría y se volvería a una situación primitiva y de pobreza generalizada, lo cual eliminaría la asimetría pues todos tendríamos conocimientos limitados pero “simétricos”.

Todo esto entronca con la concepción del mercado como proceso dinámico generador y transmisor de información (Hayek, por ejemplo en The Use of Knowledge in Society, 1945). Te dejo un artículo interesante donde se tratan las cuestiones del mercado y los problemas de información.

Ahora un par de cuestiones sobre alguno de tus puntos:

–¿Por qué elegir ésa función de utilidad y no otra? ¿Cambiarían los resultados si se eligiera otra?

–Según he entendido, quizás incorrectamente, el contraer una enfermedad por sí mismo no supone ningún coste para el individuo, solo existe el coste monetario. Sin embargo, creo que la gente no es indiferente a tener o no tener una enfermedad, más allá de lo monetario.

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Responses

  1. Es un tema del que se puede hablar mucho y la pena es que no dispongo de tiempo (tengo exámenes argg) para compartir unas notas que he sacado y que creo pueden ser de interés para el debate.

    Respecto a la primera escusa para la intervención, la llamada externalidad negativa, no voy a decir nada que Ángel no haya dicho hasta ahora. Respecto a la segunda, selección adversa, es un problema adherente a toda actividad empresarial. Si nos salimos del modelo y paseamos por la vida real, todas las acciones tienen un grado de incertidumbre. Con lo cual, el argumento de que se pueden dar situaciones de aprovechamiento de una u otra parte, es irrelevante, como lo es la información (asimétrica, tácita, explicita, dispersa, etc…)

    Aclarado esto, la pregunta todavía es pertinente: ¿Debe el estado dirigir un servicio como la sanidad?

    Para empezar, la sanidad es un servicio económico más y por lo tanto es escaso. Lógico es que se intente llevar un control de coste beneficio para poder ser lo más eficientes posibles, es decir, llevar los recursos allí donde se necesitan (demandan). El sistema socializado niega esta función, que el sistema capitalista tiene, es decir, niega que exista cálculo económico (ya que no existen precios de mercado para guiarlo) y distorsiona con sus decisiones al mercado. Al no existir un sistema de precios, el gerente es incapaz de saber que sucede ni estimar necesidades (imposibilidad de cálculo) futuras. Luego el ciudadano debido a la fijación irreal de precios acude en masa, crean colas, esperas, muertes… (Racionamiento). Esto nos suena a cuando nos decían que la actividad económica y el bienestar del obrero debían caer en la masa ingenieril capaz de satisfacer todas las necesidades básicas del proletariado.

    Ahora, estaría bien responder a las siguientes preguntas:
    ¿Quién paga dicho sistema? El ciudadano, independientemente que lo necesite o no. Es decir, es como si yo estuviera obligado a pagarle a mi vecino la opera aunque no pise una opera en la vida. Pero aquí estas obligado a pagarle al jubilado su pequeña farmacia en el baño o al hipocondriaco la visita semanal a su centro de urgencias aunque no pises un hospital en 10 años. Esto es eficiencia…

    ¿Qué tipo de servicio ofrece? Algunos dirán el mejor, pero el gasto y los recursos no son infinitamente elásticos, con lo que le pondrán lo que el burócrata considere mejor (no existe sistema de precios como antes vimos).
    Además, está el argumento sobre la igualdad y la equidad. Te dicen que así todos tienen unos mínimos sanitarios cubiertos (universalidad). Este argumento es realmente peligroso cuando hasta hace poco el gobierno federal de los EEUU obligaba a los hospitales y centros de salud la segregación racial. Con lo cual, yo tendría mucha cautela sobre la bondad de esa moral colectiva que no existe. También si ponemos a examen la racionalidad del sistema, ¿quién y cómo decide (en base a que método) quien merece más gasto de recursos sanitarios? ¿La pobre abuela de 80 años? ¿El niño? Es claro que dicha igualdad o universalidad no existe, ya que obliga a discriminar por el simple hecho de que los recursos son escasos. En vez de ser el sistema vía precios (preferencias) quien juzgue es un burócrata.

    Según mi punto de vista, el mejor método es el sistema de precios, que sean los actores del mercado los que decidan cuando y a donde mandan una parte de su renta si quieren disfrutar de un servicio médico. Esto, como pasa con el resto de mercados de bienes y servicios, otorgará una mayor oferta y adelantos productivos que abaraten tratamientos y diagnósticos.
    No es malo que un rico pueda disfrutar de un nuevo invento para la detección del cáncer (muy costoso). Con el paso del tiempo, mejoras tecnológicas y aumentos de la productividad, como paso con la televisión o el bolígrafo, harán que hasta el más mísero pueda acceder a él. Esto es lo que da el sistema de precios, guía las acciones hacia aquellos sectores que más necesidades tienen dando mejoras de productividad, competencia atraída por los elevados rendimientos, etc… Si blindas el sistema, para que esto no ocurra, quitándole todas las señales, lo único que producirás serán adelantos poco provechosos con un coste de oportunidad imposible de calcular (tirar cohetes al espacio mientras para comprar gasolina y encender el generador tenías que ir a una alcantarilla de Moscú) o simplemente destrucción de capital.
    Alternativas: después de lo que he dicho según mi punto de vista y lo que he expuesto, lo más lógico y razonable sería un sistema libre o mixto donde el estado no tuviera tutela de nada, como puede ser un sistema de bonos o un sistema de ahorro estilo Singapur. Siguen siendo distorsionantes pero sin duda mucho menos que los sistemas actuales que básicamente destruyen capital o lo destinan hacia tareas poco urgentes debido a la ilusión de control que crea la burocracia sin cálculo económico.

    Menudo tocho jaja, Saludos.

    • Gracias por encender la mecha del debate.
      En el segundo párrafo encuentro una frase confusa: “Con lo cual, el argumento de que se pueden dar situaciones de aprovechamiento de una u otra parte, es irrelevante, como lo es la información (asimétrica, tácita, explicita, dispersa, etc…)”

      ¿es la información irrelevante? Quizá te hayas hecho un pequeño lío, o esté siendo yo el que se lo está haciendo.

      • Intento decir que “dicha anomalia” (si se puede decir eso) no es escusa de intervención.
        Por supuesto, como digo en los demás comentarios, la información no es irrelevante, no lo es en la toma de decisiones de los agentes ya que define la fuerza de negociación de cada agente.

  2. Respecto a la [segunda] escusa para la intervención, […] selección adversa, es un problema adherente a toda actividad empresarial. Si nos salimos del modelo y paseamos por la vida real, todas las acciones tienen un grado de incertidumbre. Con lo cual, el argumento de que se pueden dar situaciones de aprovechamiento de una u otra parte, es irrelevante, como lo es la información (asimétrica, tácita, explícita, dispersa, etc…).

    Jojojo, vas tú listo si de verdad crees que con ese parrafillo has desbaratado la argumentación de Escobar… ¿En qué sentido la selección adversa es inherente a toda actividad empresarial? Será que el vendedor de escobillas para váter, o el de planchas para el pelo, tiene que andar pendiente de las características de sus compradores, no te jode.

    • “Será que el vendedor de escobillas para váter, o el de planchas para el pelo, tiene que andar pendiente de las características de sus compradores, no te jode.”

      Pues sí, las decisiones del principal (empresario) dependen de información totalmente privada de los agentes. Los precios no vienen dados vienen de un proceso de subasta donde los agentes van mostrando sus cartas, poco a poco y seleccionando según su objetivo cuales son las más indicadas.

      Dependiendo del número habrá más o menos información y la habilidad de negociación de los agentes será determinante en el acuerdo de fijación del precio dentro de sus límites de preferencia en base a su utilidad marginal de cada agente. Teoría básica de formación de precios, que se ve en primas de seguros hasta comprando un televisor de plasma en la tienda del barrio.

  3. Deja de decir generalidades y pon un ejemplo concreto de venta de coches, vacas, peines…, lo que sea, en que se dé selección adversa.

    • No estoy aquí para darte lecciones de economía. Si tienes algo interesante que aportar hazlo, sino no comentes. Te he puesto varios ejemplos en el comentario anterior. Pero valdría cualquiera donde una de las partes posea más información que la otra. En competencia bilateral el efecto de esto será menor en cambio en competencia unilateral una buena negociación marca la diferencia. Ejemplo de esto: el alquiler o compra de un piso. Depende de la información que tenga cada una de las partes para que el precio varíe de un sentido a otro. Nadie va a comprar un piso diciendo que necesita urgentemente una casa ya que el margen que tiene el otro para subir el precio dentro de los límites que marcan las preferencias de ambos es bastante amplio. La información es siempre “imperfecta”. Todos en algún momento de nuestra vida en un intercambio hemos tenido o tenemos un poder de negociación y cada agente juega sus cartas. No creo que sea algo muy difícil de entender.

      • Otro ejemplo es el que pone Akerlof con el modelo de coches usados, por si lo quieres consultar.

  4. Claro, eso es: un mercado de coches de segunda mano jodido se puede sobrellevar, pero un sistema de seguros que no funcione supone un coste demasiado alto.

    Los resultados del mercado distan bastante de ser los óptimos, si bien en la mayoría de casos eso no significa que no sean los mejores posibles. Ahora bien, cuando el Estado lo puede hacer mejor, es de tontos y de austriacos negarse a que lo haga.

    • ¿Cómo saber con total seguridad que “el Estado lo puede hacer mejor”? ¿Mirando sobre el papel las propiedades del equilibrio a las que se llega en presencia de bienes públicos o externalidades, CON y SIN intervención pública?

    • La cuestión es que dicho mercado funciona perfectamente…Los precios como te he dicho no son estáticos. Que el vendedor quiera vender primero mercancía de peor calidad a precio de otra de mejor calidad, no es más o menos eficiente, lo hace jugándosela, si además lo consigue. A parte, tampoco sabemos qué precio (precio de venta) es el óptimo ya que estos oscilan.
      A quién no le ha pasado que después de que le cargue el banco 4 comisiones amenaza con quitar la nomina y los depósitos, y el banco echa para atrás. Quién no le ha dicho a la compañía de telefonía móvil que la competencia le ofrece un extra más gratis (aunque sea mentira) y que si no se lo dan se cambia, y le acaban dando el extra. La vida real es una continua negociación donde hay incertidumbre y nada está dado de antemano.

  5. Yo evitaría términos como comportamiento “perfecto” u “óptimo” del mercado. Creo que son confusos. Las instituciones humanas no tienen nada de perfectas. La cuestión es si el mercado logra mejores resultados que la alternativa de intervención estatal. Aunque en los “resultados” se difiere: qué resultados ? Unos pondrán el acento en unas cosas y otros en otras. Unos en lo estático, otros en lo dinámico…

  6. La cuestión es si el mercado logra mejores resultados que la alternativa de intervención estatal.

    Si ya sé que, más o menos, lo que venís a decir los austriacos es que los supuestos para que el mercado optimice o como queráis llamarlo son poco realistas, pero que el Estado tampoco puede hacerlo mejor, así que la solución es dejar las cosas como están. Y tiendo a coincidir con vosotros. Sin embargo, tampoco soy ni un ancapista ni un iusnaturalista ni un radical de ningún tipo. Cuando me parece que la intervención es claramente preferible a la libertad, no tengo ningún tipo de problema en reconocerlo. Vuestro problema, si me lo permitís, es que partís de la conclusión: el capitalismo es lo idóneo. La cosa, claro, es que esto no siempre es así, por lo que más a menudo de lo deseable os veis obligados a hacer farragosas apologías capitalistas que no hacen otra cosa sino confundir el debate verdaderamente científico.

    • Yo a veces también percibo ese problema entre los liberales, ancapistas o como se les quiera llamar. Algunos lo hacen desde planteamientos éticos rothbardianos del “principio de no agresión”, la ausencia de toda coacción como ideal, y todas esas cosas. Yo pssé, tampoco me tomo eso muy en serio.

      En principio no tendría demasiados reparos a aceptar la intervención estatal si, por ejemplo, eso salvara vidas a montones, y no generara otros problemas colaterales más o menos ocultos o en el largo plazo de similar magnitud a los que resuelve.

      Aun así, sí reconozco cierto sesgo, que por otra parte creo que está presente de una u otra manera en casi todo mortal en general, y economista en particular. Sobre los sesgos me gusta el enfoque que le da Russ Roberts en EconTalk.

      • Nadie ha hablado aquí si es de de Jerez de la Frontera o de Bravo Murillo. Si empezamos con etiquetas cosa mala, dice un calvo (con todos mis respetos por su cartón) que recurrir a ellas evita el coste de pensar.

  7. He mandado un mensaje anteriormente, no sé si se habrá perdido en las profundidades del güorpres

    • No he recibido nada :S
      Parece que se lo ha tragado, pero igual aparece en la superficie en unos instantes tras experimentar la crueldad del vacío.

    • Ahora veo que el mensaje había quedado en Spam. Ya está en el aire.

  8. Ángel,

    Gracias por tomarte la molestia de responder a mi comentario. Te he respondido algo más someramente en mi blog: http://cuasieconomista.blogspot.com/2010/06/el-porque-de-la-sanidad-publica-el.html

    No obstante, quisiera responder a las últimas preguntas que me planteabas por aquí:

    “¿Por qué elegir ésa función de utilidad y no otra? ¿Cambiarían los resultados si se eligiera otra?”

    He escogido esa función de utilidad porque en el ejemplo supongo individuos aversos al riesgo (es la suposición más habitual en este tipo de problemas). Escoger una función u otra obviamente hace variar los resultados para un mismo ejemplo (tanto como cambiar los porcentajes de población de un tipo u otro, el precio de la póliza, la probabilidad de que se dé o no el suceso o la pérdida que éste acarrea). Es decir, la selección adversa puede darse en cualquier circunstancia, no se circunscribe necesariamente a una función de utilidad u otra o a un intervalo de valores para los datos en concreto. Depende únicamente de los datos que se empleen.

    De hecho, en el ejemplo he escogido los datos intencionadamente para mostrar que la selección adversa puede aparecer y qué ocurre cuando ésto sucede. Sin embargo, en mi ejemplo concreto, sube mínimamente el coste del tratamiento contra la enfermedad y la selección adversa desaparecerá (y el coste del tratamiento lo he puesto muy bajo). En esencia, ésto demuestra que a pesar de los fallos, y a pesar de los problemas de selección adversa, éstos se intentan superar de una u otra forma (no eficiente, pero menos da una piedra). Es lógico: de ser completamente insalvable, no habría compañías de seguros o seguros sanitarios, y la experiencia demuestra que no es así. También por el hecho de que se recurre al racionamiento de recursos, algo que trato más detalladamente en mi última entrada (la que te enlazo).

    “Según he entendido, quizás incorrectamente, el contraer una enfermedad por sí mismo no supone ningún coste para el individuo, solo existe el coste monetario. Sin embargo, creo que la gente no es indiferente a tener o no tener una enfermedad, más allá de lo monetario.”

    En mi ejemplo he supuesto que la “pérdida” que acarrea una enfermedad se reduce únicamente al coste del tratamiento sanitario (que debería pagar el individuo en caso de contraer una enfermedad). Lo he hecho únicamente por simplificar. Obviamente no es así. Al coste del tratamiento habría que añadir, como básicos, el coste que la enfermedad supone para el individuo. Soy bastante reacio a valorar los “daños morales” per se, pero el coste de oportunidad en términos del lucro cesante sería una buena medida de aproximación.

    Y por último, con respecto a algunos comentarios que he leído previamente, no: la selección adversa no se da en el sector de escobillas del váter. Todas las empresas tienen que molestarse en “conocer a sus clientes” para poder acertar con sus productos, podríamos decir, pero eso no es sinónimo de selección adversa. Ésta última es un problema que aparece cuando se dan circunstancias de riesgo moral, y éste se da cuando existen asimetrías de información caracterizadas porque el agente posee información privada que no revela y que es imposible de conocer por el principal. No es lo mismo, ni mucho menos.

    • Gracias por la respuesta, Ramón. A ver si saco tiempo y hago algún comentario. Interesante la réplica.

  9. Ah, se me olvidaba. Como veo que me llamáis de formas diferentes (Mateo, E scobar, etc.), y como aclaración (no es la primera vez que me pasa). Ramón es mi nombre, Mateo Escobar es mi apellido. No hace falta que os refiráis a mi por mi nombre completo, no soy tan importante :p

  10. […] (1) sobre un artículo de Gabriel Calzada en favor del copago sanitario 100%. Yo contra-repliqué aquí (3), y él hizo lo propio aquí (4). El último post de Ramón merecía alguna aclaración por mi […]


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